за рік 199__ р.
| КІЛЬКІСТЬ ПРАЦІВНИКІВ | Таблиця 1 | ||
| Показники | Код рядків | Всього з поч. року | Розмір страхового тарифу ________ % Встановлені строки видачі зарплати: за 1 половину місяця — 5 за 2 половину місяця — 19 |
| Середньоспискова кількість працюючих, осіб | 1 | 59 | |
| серед них жінок | 2 | 30 | |
| Загальний фонд заробітної плати, всіх видів винагород і премій, на котрі нараховуються страхові внески | 3 | 56957 | |
| План доходів (нарахування страхових внесків) на поточний рік | 4 | ||
Продовження форми № 4-ФСС
Таблиця 2
РОЗРАХУНКИ ПО КОШТАХ ФОНДУ СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
| Код рядків | Сума | Код рядків | Сума | ||||
| Залишок заборгованості за страхувальником на початок року | 1 | Залишок заборгованості за профорганізацією на початок року | 13 | 495 | |||
| Нараховано страхових внесків з початку року | Зараховано витрат по соцстраху з початку року | ||||||
| На початок періоду | Сума | На початок періоду | Сума | ||||
| 1666 | 617 | ||||||
| За звітний період (місяці) | 618 | За звітний період (місяці) | 169 | ||||
| жовтень | 187 | жовтень | 106 | ||||
| листопад | 194 | листопад | 19 | ||||
| грудень | 237 | грудень | 44 | ||||
| 2284 | 14 | 786 | |||||
| 2 | Переказано на поточний рахунок профспілки, Фонду | ||||||
| Нараховано пені (0,3%) | 3 | На початок періоду | Сума | ||||
| Нараховано за актом | внесків | 4 | 1138 | ||||
| пені | 5 | За звітний місяць (дата) | 534 | ||||
| Відшкодовані допомоги, виплачені за трудові каліцтва і профзахворювання | 6 | ||||||
| жовтень | 122 | ||||||
| Отримані часткові кошти за путівки | 7 | 70 | листопад | 187 | |||
| Не прийнято до зарахування витрат | 8 | грудень | 225 | ||||
Продовження форми № 4-ФСС
| Код рядків | Сума | Код рядків | Сума | |||
| Стягнено штрафів | 9 | |||||
| Отримано від профорганізації, органу Фонду на розрахунков. (поточн.) рах. | 10 | |||||
| ВСЬОГО належить до виплати (1—10) | 11 | 2354 | 15 | 1672 | ||
| Залишок заборгованості за профорганізацією на кінець звітного періоду | 12 | 599 | ВСЬОГО зараховано і сплачено (13—15) | 16 | 2953 | |
| Залишок заборгованості за страхувальником на кінець звітного періоду | 17 | |||||
| У тому числі прострочена заборгованість | 18 | |||||
Таблиця 3